各種書類について

各種書類

主な診断書・証明書と料金

主な診断書・証明書の種類と各料金は、下記のとおりです。
その他の診断書等の料金については、文書受付にてご確認ください。

書類様式 診断書・証明書などの名称 金額（税込）
当院様式 診断書・証明書 1通 4,400円
医療費領収証明書 1通 2,200円
提出先の指定様式
・保険会社
・簡易保険
・各自治体
・その他		 診断書・明細書・健康診断証明書 1通 6,600円
身体障害者診断書・意見書 1通 6,600円
施設入所用診断書・意見書 1通 6,600円

注意事項

  • お申込み時に文書代金のお支払いをしていただきます。
  • 書類のお渡しは、お申込みから１～２週間程度を要しますので、ご了承ください。
  • 書類作成にあたり、診察・検査が必要となる場合がございます。
  • 提出先によっては、指定の様式が必要な場合もございますので、あらかじめご確認の上、ご依頼ください。
  • 指定の様式が無い場合は、当院の様式にて作成いたします。
  • 臨床調査個人票/身体障害者診断書・意見書/主治医診療報告書/療養費同意書については、取り扱いをしておりません。

２階文書受付でお申し込みの場合

職場・学校・生命保険会社などに提出する診断書および証明書は、２階文書受付にてお申込みください。

受付場所 ２階　文書受付
受付時間 平日　8:30～16:30　

※休診日を除く

①診察券、身分証明書をご持参の上、文書窓口へお越しください。
②文書窓口で受付を行い、診断書・証明書預り票を受け取ります。
③窓口で支払い、領収書および引換券を受け取ります。
※原則料金は先払いですが、ご事情がある場合はご相談ください。
④担当医師が文書を作成します。（１～２週間程度かかります）
⑤文書窓口で書類を受け取ります。

入院中にお申し込みの場合

入院中の患者さまは、まず各病棟スタッフステーションにお声かけください。

①身分証明書をご持参の上、文書窓口へお越しください。
②担当医師が文書を作成します（１～２週間程度）
※お支払いは、入院費に含めてご請求となりますので、お申し込み時にお支払いは発生しません。

労災保険

主な労災保険関連書類と料金

主な労災保険関係書類の種類と各料金は、下記のとおりです。
労災保険を受ける方は、勤務先で以下の書類を受け取り、必要事項をご記入の上、病院へ提出してください。

 

業務災害に関するもの

状況 様式番号 書類名
労災で最初に診療を受けるとき 様式　第５号 療養給付たる療養の給付請求書
他院から転院してきたとき 様式　第６号 療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届

通勤災害に関するもの

状況 様式番号 書類名
労災で最初に診療を受けるとき 様式　第１６号の３ 療養給付たる療養の給付請求書
他院から転院してきたとき 様式　第１６号の４ 療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届

注意事項

  • お申し込みは「２階文書受付」へご提出ください。
  • 保険薬局へも同様の書類を提出してください。ただし、労災の取り扱いをしていない場合、様式が異なりますので、ご利用の保険薬局にご確認ください。

交通事故（自賠責保険）関係

主な交通事故関連書類と料金

主な交通事故関係書類の種類と各料金は、下記のとおりです。
その他の書類の料金については、文書受付にてご確認ください。

様式・書類名 金額（税込）
自賠責用・診断書 1通につき 11,000円
自賠責用・診療報酬明細書 1通につき 4,400円

注意事項

  • 保険会社の所定様式（指定の様式が無い場合は、当院様式にて作成可能です）をご用意のください
  • お申し込みは「２階文書受付」へご提出ください。
  • 入院中の患者さまは、まずは各病棟スタッフステーションへお声かけください。

医師面談等のお申込み

生命保険および損害保険会社の方からの医師面談やレントゲン画像、フィルム等のお申し込みは、以下の内容をご確認いただき、手続きをお願いいたします。

面談お申し込みの流れ

１．お申し込みの方法は、以下の申込書をダウンロードし、出力・必要事項をご記入の上、ＦＡＸにてお申し込みをお願いいたします。

ＦＡＸ：０３－３７１７－４１３８

申し込み書をダウンロード

※お申し込みをいただいてから日程調整をするため、面談希望日は２週間以上空けた日付をご記入ください。
※ＦＡＸでの申込みが不可の場合は、郵送でも受付をいたします。
封筒の宛名側には必ず[1]依頼科 [2]医師面談申込書　在中の旨、をご記入の上、ご郵送ください。

↓

２． 面談日が確定しましたら、電話にて決定した日程をご連絡させていただきます。

ご連絡予定時間は、平日　8:45～16:30です。面談に応じられない場合も電話にてお知らせいたします。

↓

３．面談日の当日は、ご案内をいたしました日時、場所にお越しください。面談時間は１回につき約20分程度となります。

↓

４．面談料の支払いは面談前に行います。２階　お支払窓口にてご精算お願いいたします。お支払い後、領収書をお渡しします。面談料は医師１人につき5,500円です。

各書類依頼時の持ち物

以下の３点を必ずご持参ください。

  • 名刺や証明書等の申し込み者の情報がわかるもの
  • 申込書の原本
  • 患者さまより受領した委任状等（申し込み者以外が申し込む場合）

委任状について

  • 当院では患者さまご本人以外の方が診断書などの作成申込みをされる際は、当院所定の委任状のご提出が必要となります。
    ※ご自身で作成された委任状では原則お取り扱いができない場合がありますので、ご注意ください。
  • 出来あがった書類の受領に関しては、申込み時にお渡しする「証明書等引換票」があれば、本人・申込みに来た方以外でもお受け取り可能です。
    ただし、「証明証等引換票」がなく、本人でも申込みに来た方でもない場合は、委任状が必要となります。

委任状をダウンロード

委任状が必要な場合

  • 診断書・各種証明書・医師意見書などの作成および受け取り
  • レントゲンフィルムなどの診療情報の申込みおよび受け取り
  • 医師との面談（診断書作成にかかる面談）
  • その他、当院が必要と認めた場合

委任状が不要の場合

次の場合に限り、それが証明できる書類の提示があれば委任状の提出は必要ありません。

  • お亡くなりになられた方（患者さま）の法定相続人
    ※関係の分かる戸籍の証明書等が必要
  • その他ご遺族がお亡くなりになられた方（患者さま）の診察券を持参し、診断書発行・面談の申込み・受け取りを希望される場合
    ※関係の分かる戸籍の証明書等が必要

注意事項

  • 委任状を用いて手続きをされる場合、実際に手続きされる方の身分証明書（運転免許証、パスポート、健康保険証等）のコピーを取らせていただきます。
  • 記載漏れ、捺印漏れなどの不備があった場合にお取り扱いできないことがありますので、記載方法を十分にご確認ください。

 

 

お問い合わせ

（代表）
TEL.03-3718-3331
受付時間：平日　8：00～17：00
※音声ガイダンスのあと「１」を押し、次に「７」を選択してください。

 

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