TOP > 受診される方へ > 各種書類について



外来のご案内

受付時間

午前   8:30~10:30
午後 13:00~16:00

※診療科・診療時間は、曜日により異なります。 また、一部の診療科では完全予約制をとっておりますので、ご確認をお願いします。


※土曜日(第2・4)は午前診療です。

※土曜日は初診患者様の診察を優先させていただきます。

ご予約について

急遽、休診になる場合がございますので、電話でご確認の上ご来院ください。

TEL 03-3718-3331(代表)

外来担当表を見る

受診される方へ

各種書類について

各種診断書など

手続き
  • 職場・学校・生命保険会社などに提出する診断書および証明書は、2階文書受付にてお申し込みください。入院中の患者さまは、各病棟スタッフステーションへお声かけください。
  • 書類のお渡しは、お申し込みから1週間~2週間程度を要しますので、ご了承ください。
  • 提出先によっては、指定の様式が必要な場合もございますので、あらかじめご確認のうえご依頼ください。なお、提出先より様式の指定がない場合は、当院の様式にて作成可能です。
文書受付時間

月~金 午前8:30~午後4:30
土(第2・4) 午前8:30~午前11:30

主な書類一覧
様式・書類名 金額(税込)
当院様式 診断書・証明書 1通 4,320円
医療費領収証明書 1通 1,080円
提出先の指定様式

・保険会社
・簡易保険
・各自治体
・その他
診断書・証明書 1通 5,400円
健康診断証明書 1通 5,400円
身体障害者診断書・意見書 1通 4,320円
施設入所用診断書・意見書 1通 4,320円

労災保険

手続き

労災保険を受ける方は、勤務先で以下の書類を受け取り、必要事項をご記入のうえ、2階文書受付へご提出ください。


主な書類一覧

業務災害に関する主な書類


状況 様式番号 書類名
労災で最初に診療を受けるとき 様式第5号 療養給付たる療養の給付請求書
他院から転院したとき 様式第6号 療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届


通勤災害に関する主な書類


状況 様式番号 書類名
労災で最初に診療を受けるとき 様式第16号の3 療養給付たる療養の給付請求書
他院から転院したとき 様式第16号の4 療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等(変更)届

※ 調剤薬局へも同様の書類を提出してください。ただし労災の取扱いをしていない薬局の場合、様式が異なりますのでご利用の調剤薬局にご確認ください。


交通事故(自賠責保険)関係

手続き

保険会社の所定様式(指定の様式がない場合は当院様式にて作成可能です。)をご用意のうえ、2階文書受付にてお申し込みください。入院中の患者さまは、各病棟スタッフステーションへお声かけください。

主な書類一覧
様式・書類名 金額(税込)
自賠責用・診断書 1通につき 10,800円
自賠責用・診療報酬明細書 1ヵ月につき 4,320円