各種書類について

各種書類

主な診断書・証明書と料金

主な診断書・証明書の種類と各料金は、下記のとおりです。
その他の診断書等の料金については、文書受付にてご確認ください。

書類様式 診断書・証明書などの名称 金額（税込）
当院様式 診断書 1通 5,500円
医療費領収証明書 1通 3,300円
提出先の指定様式
・保険会社
・簡易保険
・各自治体
・その他		 入院・手術・通院 診断書 1通 8,800円
身体障害者診断書・意見書 1通 6,600円
施設入所用診断書・意見書 1通 11,000円

申し込み窓口

　

職場・学校・生命保険会社などに提出する診断書および証明書は、２階文書受付にてお申込みください。

受付場所 ２階　文書受付
受付時間 平日　8:30～16:30　

※休診日を除く

注意事項、申し込みから受け取りまでの流れ

①【診断書・証明書の発行について】、【各書類依頼時の持ち物】、【委任状について】を必ずご確認ください。
②提出する文書、および①の書類・持ち物をご持参の上、文書窓口へお越しください。
　※各種文書料金は、お申込み時にお支払いいただきます。
③お申込み完了後、「証明書等申込書・同意書兼引換票」と「領収書」をお渡しします。
④担当医師が文書を作成します。作成までに２週間程度かかります。
⑤出来上がった書類の受領について
　・申込時にお渡しする「証明書等申込書・同意書兼引換票」をご持参いただければ、患者さまご本人や申込者以外の方でも
　　お受け取りいただけます。
　・「証明書等申込書・同意書兼引換票」をお持ちでない場合は、患者さまご本人または申込者に限り、
　　本人確認後にお受け取りいただけます。
　　その他の方が書類の受領に来られる場合は、当院所定の委任状が必要となりますので、ご準備のうえご来院ください。

　　※郵送での受領も可能ですので、申込時にお申し出ください。（郵送料は申込者さま負担）

労災保険

主な労災保険関連書類と料金

主な労災保険関係書類の種類と各料金は、下記のとおりです。
労災保険を受ける方は、勤務先で以下の書類を受け取り、必要事項をご記入の上、２階総合受付へ提出してください。

 

業務災害に関するもの

状況 様式番号 書類名
労災で最初に診療を受けるとき 様式　第５号 療養給付たる療養の給付請求書
他院から転院してきたとき 様式　第６号 療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届

通勤災害に関するもの

状況 様式番号 書類名
労災で最初に診療を受けるとき 様式　第１６号の３ 療養給付たる療養の給付請求書
他院から転院してきたとき 様式　第１６号の４ 療養補償給付たる療養の給付を受ける指定病院等（変更）届

注意事項

  • 保険薬局へも同様の書類を提出してください。ただし、労災の取り扱いをしていない場合、様式が異なりますので、
    ご利用の保険薬局までご確認ください。

交通事故（自賠責保険）関係

主な交通事故関連書類と料金

主な交通事故関係書類の種類と各料金は、下記のとおりです。
その他の書類の料金については、２階文書窓口にてご確認ください。

様式・書類名 金額（税込）
自賠責用・診断書 1通につき 16,500円
自賠責用・診療報酬明細書 1通につき 6,600円

注意事項

  • 提出先の所定用紙をご用意ください。
  • 当院書式の診断書をご希望の場合、診断時に医師へ直接ご相談ください。
  • 入院中の患者さまは、まずは各病棟のスタッフステーションまでお声かけください。

医師面談等のお申込み

生命保険および損害保険会社の方からの医師面談等のお申し込みは、以下の内容をご確認いただき、手続きをお願いいたします。

面談お申し込みの流れ

１．お申し込みの方法は、以下の申込書をダウンロードし、出力・必要事項をご記入の上、ＦＡＸにてお申し込みをお願いいたします。

ＦＡＸ：０３－３７１７－４１３８

申し込み書をダウンロード

※お申し込みをいただいてから日程調整をするため、面談希望日は２週間以上空けた日付をご記入ください。
※ＦＡＸでの申込みが不可の場合は、郵送でも受付をいたします。
封筒の宛名側には必ず[1]依頼科 [2]医師面談申込書　在中の旨、をご記入の上、ご郵送ください。

↓

２． 面談日が確定しましたら、電話にて決定した日程をご連絡させていただきます。

ご連絡予定時間は、平日　8:45～16:30です。面談に応じられない場合も電話にてお知らせいたします。

↓

３．面談日の当日は、ご案内をいたしました日時、場所にお越しください。面談時間は１回につき30分以内となります。

↓

４．面談料の支払いは面談前に行います。２階　お支払窓口にてご精算お願いいたします。お支払い後、領収書をお渡しします。面談料は医師１人につき１回20,000円です。

各書類依頼時の持ち物

以下の３点を必ずご持参ください。

  • 名刺や証明書等の申し込み者の情報がわかるもの
  • 申込書の原本
  • 患者さまより受領した委任状等（申し込み者以外が申し込む場合）

委任状について

委任状をダウンロード

注意事項

  • 患者さまご本人以外の代理人が診断書などの作成申込みをされる際は、当院所定の委任状が必要となりますので、ご準備のうえご来院ください。
    ※ご持参いただく書類に不備・不足がある場合、原則としてお申込みいただけません。詳しくは【診断書・証明書の発行について】をご確認ください。
  • 委任状を用いて手続きをされる場合は、実際に手続きされる方の身分証（免許証、資格証明書、マイナンバーカード等）を確認させていただきます。
  • 出来上がった書類の受領については、申込時にお渡しする「証明書等申込書・同意書兼引換票」をご持参いただければ、患者さまご本人・申込者以外の方でもお受け取りいただけます。
  • 「証明書等申込書・同意書兼引換票」をお持ちでない場合は、患者さまご本人または申込者に限り、本人確認後にお受け取りいただけます。
    その他の方が書類を受領される場合は、当院所定の委任状が必要となりますので、ご準備のうえご来院ください。

委任状が必要な場合

  • 代理人がお申込みをする場合（当院所定のもの）
  • 医師との面談（診断書作成にかかる面談）※保険会社書式を使用可
  • その他、当院が必要と認めた場合

委任状が不要の場合

次の場合に限り、患者さま本人との関係が証明できる書類（戸籍謄本　等）の提示があれば委任状の提出は必要ありません。

  • おご遺族がお申込みをする場合
  • その他、お亡くなりになられた方（患者さま）の配偶者・2親等以内の親族・法廷代理人が診断書発行・面談のお申込み・受け取りを希望される場合

 

 

お問い合わせ

（代表）
TEL.03-3718-3331
受付時間：平日　8：30～16：30
※音声ガイダンスのあと「１」を押し、次に「７」を選択してください。

 

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